FAP Sendromu (Familyal Adenomatöz Polipozis)

Familyal (Ailesel) Adenomatöz Polipozis (FAP) Sendromu Nedir?

Kalın bağırsağın içinde yüzlerce, binlerce polip gelişimi ile seyreden kalıtsal bir hastalıktır. Kalın bağırsağın iç yüzeyini örten örtü tabakasında kabarıklıklar - çıkıntılar meydana gelir. Deride bulunan et benlerine benzer bir görünümleri vardır. Bu kabarıklıklara polip denir. FAP hastalığında bağırsağın içinde bu poliplerden yüzlerce, binlerce bulunur. Bu poliplerin tipleri adenomatözdür yani bez yapıları içermektedir. FAP hastalığındaki bağırsak poliplerinden bağırsak kanseri gelişir, bu nedenle de kanser gelişimi başlamadan tedavi gereklidir.

Kalın bağırsak kanseri oluşum şekline göre üç şekilde gözlenir;

1. Rastlantısal (Sporadik) Kalın Bağırsak Kanseri

En sık gözlenen tipidir. Tüm kalın bağırsak kanserlerinin yaklaşık %70 kadarı bu tiptir.

2. Ailesel Kalın Bağırsak Kanseri

Ailede kalın bağırsak kanseri yaygındır fakat tanımlanmış bir genetik bozukluk yoktur. Tüm kalın bağırsak kanserlerinin yaklaşık %25'i bu gruba girer.

3. Kalıtsal Kalın Bağırsak Kanserleri

Tüm kalın bağırsak kanserlerinin %5'i kadarıdır. Kalıtsal kalın bağırsak kanserlerinin %4 kadarı herediter (kalıtsal) non-polipozis kolorektal kanser (HNPCC) ve %1 kadarı familyal (ailesel) adenomatozis polipozis (FAP) hastalığıdır.

FAP (familyal (ailesel) adenomatozis polipozis) hastalığına bağlı gelişen bağırsak kanseri, tüm kalın bağırsak kanser hastalarının %1'ini oluşturur.

Hastalığı olan kişi, kalıtsal olarak, %50 olasılıkla hastalığı çocuklarına geçirir. Bu hastalığa neden olan genetik bozukluk beşinci kromozomda taşınır ve adenomatöz polipozis coli geni (APC) adını alır.

Familyal (Ailesel) Adenomatöz Polipozis - FAP Hastalığı Başka Organları Etkiler mi?

FAP hastalarında belirtiler sadece kalın bağırsakta sınırlı kalmayabilir. Bağırsakta gelişen poliplere ek olarak bazı hastalarda kemik, diş, tiroid, göz, deri ve karın boşluğu içinde iyi ve kötü huylu tümörler gelişebilir. Bunlardan bazıları aşağıda listelenmiştir;

• İyi huylu kemik tümörleri (osteom)
• Fazla veya eksik dişler
• Retinal pigment epitelinde konjenital hipertrofi (CHRPE)
• İyi huylu deri kistleri
• Karın içinde "Desmoid" tümörler
• Adrenal kistler
• Ek olarak mide ve ince bağırsakta polipler
• Karaciğer ve safra yolları tümörleri

Familyal Adenomatöz Polipozis - FAP Hastalığında Risk Grupları

FAP (familyal adenomatöz polipozis) genetik bir hastalıktır. Bu durum hastalığın nesilden nesile geçmesine neden olur. Bu hastalığa neden olan genetik bozukluk beşinci kromozomda taşınır ve adenomatöz polipozis coli geni (APC) adını alır. APC genindeki bir mutasyon kolorektal kanser ve sindirim sisteminde meydana gelen kanser riskini arttırmaktadır. Ender olarak hastanın aile ağacında (kan bağı olan bireylerde) hiçbir FAP hastası yokken spontan gelişen genetik mutasyon ile hastalık o bireyde ilk olarak başlayabilir.

FAP hastalarında 35 yaş ve öncesinde bağırsakta yüzlerce polip görülme olasılığı %95'tir. Yaş ilerledikçe kalın bağırsak kanser riski de artmaktadır. İlerleyen yaşla beraber teşhisi konamayan FAP hastalarında bağırsak kanseri gelişme riski %100'e ulaşır.

Familyal Adenomatöz Polipozis - FAP Hastalığının Belirtileri

Familyal (ailesel) adenomatöz polipozis sendromu (FAP) hastalarının %30'unda gen mutasyonu o bireyde başlamıştır ve aile hikayesine sahip değildirler. Yani genlerdeki değişiklik o bireyde hastalığı başlatmıştır. Hastaların birçoğu polip yada kanser teşhisi konana kadar FAP hastası olduklarını bilmeyebilirler. FAP hastalarında da kalın bağırsak kanserinde görülen belirti ve bulgular görülür;

• Makattan kan gelmesi
• Dışkıya kan bulaşması
• Dışkılama alışkanlıklarında değişim
• Dışkının incelmesi
• İshal ve kabızlık atakları
• Anemi (kansızlık), halsizlik, devamlı yorgunluk
• Şişkinlik, aşırı gaz
• İzah edilemeyen kilo kaybı

Familyal Adenomatöz Polipozis - FAP Hastalığının Tanısı ve Teşhisi

Aile hikayesi olan bireylerde mutlaka tarama yöntemleri ile aile bireylerinin takip edilmesi gerekir. Ailede 12 yaşın üzerindeki çocuklarda tarama yöntemlerine başlanmalıdır.

Düzenli yapılan bağırsak (kolon) tarama tetkikleri sayesinde bağırsakta görülen polipler kansere dönüşmeden çıkarılabilir yada kanser mevcut ise erken evrede teşhis edilebilir. Bağırsağın düzenli taranması poliplerin ve kanserin teşhisi için tek yoldur. Bağırsağın incelenmesinde kullanılan iki ana yol vardır.

FAP hastalarının teşhisinde kullanılan en güvenilir yol kolonoskopi ve sigmoidoskopidir. Fleksibl sigmoidoskopi (direkt gözle bağırsak kanalını incelemeye yarayan cihaz, sigmoidoskopi ile kalın bağırsağın yaklaşık son 60 cm'lik kısmı incelenebilir) doktorun kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakayı (mukozayı) doğrudan incelemesine olanak tanır. Bu poliklinikte yapılabilen bir uygulamadır. Kalın bağırsağın son 1/3'lük kısmını ve rektumun tamamını örten tabakayı incelemeye yarar. Bu bölge çoğu polipin ve kanserin görüldüğü kalın bağırsak bölgesidir. Fleksibıl sigmoidoskopi dışkıda (gaitada) gizli kan testi ile birleştirildiğinde pek çok kanser ve polipin tanınmasını sağlar.

Familyal Adenomatöz Polipozis - FAP Hastalığı

Bir polip veya kanser, fleksible sigmoidoskopi ile tespit edildiğinde kalın bağırsağın daha öndeki kısımlarında da başka polipler olabileceği için veya kişinin kolon ve rektum kanseri için yüksek risk taşıması durumlarında, tüm kalın bağırsak (kolon) mukozasının güvenilir şekilde incelenmesi gerekir. Bunu yaparken fleksible sigmoidoskopiye benzer fakat daha uzun bir cihaz kullanılır (kolonoskopi). Bu cihazlar tanı koymak, parça almak (biyopsi yapmak) ve polipleri çıkarmak için kullanılabilir. Çoğu kolonoskopi, poliklinik şartlarında en az düzeyde rahatsızlıkla yapılabilir.

FAP hastalarında bağırsakta yüzlerce, binlerce polip görüldüğü için kolonoskopi ile polipektomi yapılarak polipleri temizlemek mümkün değildir. Polipler temizlense bile kısa zamanda yenileri çıkacaktır. Bu nedenle hasta olan bağırsak tümü ile çıkarılmalıdır.

Tanı için kullanılan diğer bir yöntem ise ilaçlı - renkli bağırsak filminin çekilmesidir. İlaçlı kalın bağırsak filmi (radyolojik olarak yapılan bağırsak filmi - çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi), büyük polip ve kanserlerin tespit edilmesinde hemen hemen kolonoskopi kadar iyidir. Fakat küçük tümörler veya polipler için diğerleri (sigmoidoskopi, kolonoskopi) kadar etkin değildir. Teşhis için kolon grafisi ve sigmoidoskopinin birlikte yapılması, her ikisinin yalnız yapılmasından daha iyidir. Fakat kolonoskopi en ideal yöntemdir.

Çift Kontrastlı Baryumlu Kolon Grafisi

Hastalığı olan kişi, kalıtsal olarak, %50 olasılıkla hastalığı çocuklarına geçirir. Ailesel adenomatöz polipozis sendromu (familiyal adenomatöz polypozis / FAP) olan ailelerde kalın bağırsak tarama testlerine 12 yaşında başlanmalıdır. Buna ek olarak mide ve duodenum (oniki parmak bağırsağı) endoskop ile taranmalıdır.

Familyal Adenomatöz Polipozis - FAP Sendromu Tedavisi

Ailesel (familyal) adenomatöz polipozis (FAP) hastalığı taşıyanların ileriki yıllarda kanser gelişme olasılığı %100'e yakındır.

FAP hastalarının bağırsaklarında yüzlerce, binlerce polip bulunur ve bu poliplerin tek tek çıkarılması mümkün değildir. Polipler temizlense bile kısa zamanda yenileri çıkacaktır. Bu nedenle hasta olan bağırsak tümü ile çıkarılmalıdır.

Bu nedenle tanı konulduğunda, ameliyat (cerrahi tedavi) tek kesin tedavi yoludur. Kanserden koruyucu olarak, tüm kalın bağırsağı çıkartmak gerekebilir. Bu işlem ne kadar erken yapılırsa hasta için o kadar iyi olur. Böylece daha kanser gelişmeden kalın bağırsağın çıkarılması ile hastalıktan korunmuş olunur. Özel bir cerrahi teknik ile eğer yapılabiliyorsa ince bağırsak anüse (makata) bağlanır ve hastanın yaşam kalitesinin bozulmamasına özen gösterilir.

Kanser gelişen vakalarda erken tanı hayat kurtarıcıdır. Erken tanı konan ve ameliyat edilen hastaların %80-90'ı normal sağlığına kavuşur. Tanı, geç evrelerde konursa tam iyileşme (şifa) şansı %50 veya altına düşer.

Familyal Adenomatöz Polipozis - FAP Hastalığının Tedavisinde Kullanılan Ameliyat Yöntemleri;

Total Kolektomi ve İleoanal Anastomoz

Kalın bağırsağın son bölümü olan rektumda polip sayısı az ise bağırsağın diğer kısımları çıkarılır ve son bölüm olan rektum korunur.

Operasyon sırasında kolonun tamamı alınırken rektum bırakılır ve rektumla ince bağırsak arasında bağlantı sağlanır. Ameliyat sonrasında hastalar normal bağırsak alışkanlıklarına dönebilirler.

Bu ameliyatın avantajı hastanın dışkılama fonksiyonlarının daha iyi korunması ve pelvik cerrahinin olası yan etkilerini en aza indirilmesidir. Buna karşın zamanla bu geride bırakılan bölümde kanser gelişebilmekte ve daha sonra tekrar ameliyat gerekliliği olabilmektedir.

Kalın bağırsağın rektum bölümü hariç tama yakın çıkarılması (Subtotal Kolektomi Ameliyatı)

Protokolektomi ve İeoanal Pouch

FAP hastalarında en sık tercih edilen ameliyattır. Ameliyatta kalın bağırsak ve rektum birlikte çıkarılır ve geride makat kanalı ve dışkılamayı kontrol eden kaslar sağlam olarak bırakılmaktadır. (Anal kanal ve anüs çıkarılmaz) Bu şekilde ince bağırsak ile makat (anal kanal) arasında bağlantı kurulur. Yani hasta eskiden olduğu gibi normal yolla dışkılayabilir.

Bazı hastalarda bu ameliyatta ince bağırsak ve makat arasındaki dikişlerin iyileşmesi sürecinde dışkının buraya kadar gelmesini engellemek amacı ile geçici bir süre için yukarı seviyeden bir ince bağırsak karın duvarına ağızlaştırılır ve torbaya bağlanır. Buna geçici ileostomi (stoma) denir. Makat bölgesindeki ince bağırsak ile makat arasındaki (anüs) arasındaki dikişler (anastomoz) iyileşince bu dışarı torbaya bağlanan ince bağırsak ikinci bir ameliyat ile kapatılır ve hasta normal yoldan dışkılamasını yapar hale gelir.

Protokolektomi ve İleostomi

Diğer ameliyatlar ile sonuç alınamayan hastalarda bağırsağın tamamı, rektum ve anal kanal dahil çıkarılmaktadır. Bu hastalara bağırsak alışkanlıklarının devam edebilmesi için kalıcı ileostomi (stoma) açılmaktadır. Hasta bundan sonraki yaşamında devamlı torba kullanmak zorunda kalır.

Familyal Adenomatöz Polipozis - FAP Hastalığında Tarama Testleri

Familyal - Ailesel adenomatöz polipozis (FAP) hastalığı taşıyanlarda ileriki yıllarda kanser gelişme olasılığı %100'e yakındır. Hastalığı olan kişi, kalıtsal olarak, %50 olasılıkla hastalığı çocuklarına geçirir. Bu nedenle FAP hikayesi olan birey ve yakınları düzenli aralıklarla taranmalıdırlar.

• Her yıl fiziksel muayene, abdominal USG ve kan testleri yapılmalıdır.
• 10-12 yaşından itibaren her yıl flexible sigmoidoskopi ve kolonoskopi yapılmalıdır.
• 25 yaşından itibaren 1-3 yılda bir mide polipleri için gastroskopi yapılmalıdır.
• 1-3 yılda bir röntgen (x-ray) veya bilgisayarlı tomografi (CT veya CAT) ile ince bağırsak incelenmelidir. (eşlik eden başka tümör varlığı için)
• FAP teşhisi konan genç hastalarda kanser oluşumunu engellemek için bağırsağın bir kısmı ameliyat ile alınabilir. Ameliyat sonrası hastalar düzenli aralıklarla kontrollerine devam etmelidirler.

Familyal Adenomatöz Polipozis - FAP Hastalığında Hatırlanması Gereken Noktalar

• FAP (ailesel adenomatöz polipozis) kalıtsal bir kalın bağırsak hastalığıdır.
• Hastalığı olan kişi, kalıtsal olarak, %50 olasılıkla hastalığı çocuklarına geçirir.
• Hastaların bağırsaklarında yüzlerce, binlerce polip bulunur.
• FAP hastalarında 35 yaş ve öncesinde bağırsakta yüzlerce polip görülme olasılığı %95'tir. İlerleyen yaşla beraber teşhisi konamayan hastalarda kanser gelişme riski %100'e ulaşır.
• Ailesel adenomatöz polipozis sendromu (familiyal adenomatöz polypozis / FAP) olan ailelerde kalın bağırsak tarama testlerine 10-12 yaşında başlanmalıdır.
• Eğer kanser, erken tanı konulur ve tedavi edilirse hastaların %80-90'ı normal sağlığına kavuşur. Tanı, geç evrelerde konursa iyileşme (şifa) şansı %50 veya altına düşer.
• Tanı konulduğunda, koruyucu olarak, tüm kalın bağırsağı çıkartmak gerekebilir.