HNPCC - LYNCH Sendromu

Herediter Non-Polipozis Kolorektal Kanser (Hnpcc) - Lynch Sendromu Nedir?

Kalın bağırsak kanserleri sindirim sisteminde en sık görülen kanserlerden biridir. Görülme sıklığı bakımından her iki cinste gözlenen tüm kanserler arasında meme, prostat ve akciğer kanserlerinden sonra 4. sırada yer almakta ve bütün kanserlerin yaklaşık %10-15’ini oluşturmaktadır.

Kalın bağırsak (kolon ve rektum) kanseri oluşum şekline göre üç tipte gözlenir;

1. Rastlantısal (Sporadik) Kalın Bağırsak Kanseri

En sık gözlenen tiptir. Tüm kalın bağırsak kanserlerinin yaklaşık %70 kadarını oluşturur.

2. Ailesel Kalın Bağırsak Kanseri

Ailede kalın bağırsak kanseri yaygındır fakat tanımlanmış bir genetik bozukluk yoktur. Tüm kalın bağırsak kanserlerinin yaklaşık %25'i bu gruba girer.

3. Kalıtsal Kalın Bağırsak Kanserleri

Tüm kalın bağırsak kanserlerinin %5'i kadarıdır. Herediter non-polipozis kolorektal kanser (HNPCC) (%4) ve Familyal (Ailesel) adenomatöz polipozis (FAP) (%1) bu grupta bulunur. Kendiliğinden oluşan (sporadik) kalın bağırsak kanseri hastalarında kalıtsal bir gen mutasyonu ve aile hikayesi bulunmazken kalıtsal gruba giren hastalarda tanımlanmış bir gen mutasyonu ve aile hikayesi görülmektedir.

Bu bölümde Herediter Non-Polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC) - LYNCH Sendromundan bahsedilecektir.

Herediter Non-Polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC)

Bu hastalığı tanımlayan araştırmacının adı olan Lynch Sendromu olarak da bilinmektedir. Hastalık kalıtım (ırsiyet) yolu ile geçtiği için herediter yani kalıtsal kalın bağırsak kanser tiplerinden birini oluşturmaktadır. Kalıtım yolu ile geçen diğer bir kalın bağırsak kanseri tipini oluşturan Familyal (Ailesel) adenomatöz polipozis (FAP) hastalığındaki gibi yüzlerce polip bu hastalıkta gözlenmediği için non-polipozis (çok sayıda polipin görülmediği) deyimi kullanılmıştır. Fakat HNPCC hastalığında az sayıda da olsa polip gözlenmektedir ve kanser gelişimi bu poliplerden olabilmektedir. [Kalın bağırsağın (kolon ve rektumun) yüzeyini örten tabakanın (mukozanın) anormal büyümesi sonucu gelişen ve bağırsak kanalı (lümeni) içine doğru uzanan kabartılara polip denir]

Kalın Bağırsak Polipi

HNPCC genellikle 50 yaşından önce görülen kalıtsal bir kalın bağırsak hastalığıdır. Tüm kolorektal kanserlerin %3-5’ini oluşturmakta olup, kalıtsal kalın bağırsak kanserleri içinde en çok payı almaktadır. HNPCC teşhisi konmuş hastalarda, rastlantısal (sporadik) kendiliğinden gelişen bağırsak kanserine göre daha fazla polip görülmektedir. Fakat FAP hastalığında olduğu gibi çok sayıda (yüzlerce) polip izlenmez.

Hastalık bireyin çocuklarına belirgin geçiş gösterir. Yapılan araştırmalarda HNPCC'de genetik bozukluk olarak şimdiye kadar 5 adet DNA eşleşme onarım geninde mutasyon saptanmıştır. Bu genler MSH2, PMS1, MSH6, hMLH1 ve PMS2’dir.

HNPCC'li bireyler yumurtalık (over), rahim (uterus), mide, ince bağırsak ve böbrek kanseri gibi diğer kanserlerin gelişimi yönünden de yüksek bir risk altındadır. HNPCC'li hastaların birinci derece akrabalarında kolon kanseri sıklığının 7 kat, meme kanseri sıklığının da 5 kat artmış olduğu gösterilmiştir.

HNPCC grubuna giren bireylerde gelişen kalın bağırsak kanseri genelde kalın bağırsağın sağ tarafında (çıkan kolon) yerleşim gösterdiği gibi hastalarda birden fazla bağırsak bölümünde aynı anda kanser gelişim olasılığı da rastlantısal olan kanserlere göre daha fazladır.

Bu nedenle;

• Ailesinde 50 yaş öncesinde kalın bağırsak kanseri veya HNPCC ilişkili kanseri [yumurtalık (over), rahim (uterus), mide, ince bağırsak ve böbrek kanseri gibi] olanlar
• Üç veya daha fazla yakın akrabasında kalın bağırsak kanseri veya HNPCC ilişkili kanser [yumurtalık (over), rahim (uterus), mide, ince bağırsak ve böbrek kanseri gibi] olanlar
• İki nesil üst üste HNPCC ilişkili kanser görülen ailelerde kalıtsal non-polipozis kolorektal kanser (HNPCC) gelişebileceği düşünülmelidir.

HNPCC (Herediter Non-Polipozis Kolorektal Kanser) Risk Grupları

HNPCC (herediter non polipozis kolorektal kanser) kalıtsal bir kalın bağırsak hastalığıdır. Hastalık bireyin çocuklarına belirgin geçiş gösterir. (otozomal dominant geçiş görülür)

Aşağıdaki seçeneklerden (Amsterdam II Kriterleri) biri sizde mevcutsa, kalıtsal özellikteki HNPCC hastalığının sizde de olabileceği aklınıza gelmelidir;

• Ailenizde üç veya daha fazla kolorektal kanser veya HNPCC ilişkili kanser (yumurtalık (over), rahim (uterus), mide, ince bağırsak ve böbrek kanseri gibi) tanısı alan akrabanız varsa ve bu hastalardan ikisi birinci derece akraba ise,
• Birbirini takip eden iki kuşakta kanser varsa,
• Ailenizde en az bir kişide kolorektal kanser veya HNPCC ilişkili kanser (yumurtalık (over), rahim (uterus), mide, ince bağırsak ve böbrek kanseri gibi) tanısı 50 yaşından önce konmuşsa.

HNPCC'li (herediter non polipozis kolorektal kanser) ailelerde kolorektal kanser 35-45 yaş dolaylarında ortaya çıkar. Bu sendromu taşıyan ailelerde en sık görülen kanser tipi kolorektal kanserdir. Ancak, diğer bazı kanserlere de topluma oranla daha sık rastlanmaktadır. Bu ailelerin kadın bireylerinde üreme organları (jinekolojik) kökenli kanserler dikkat çekici oranda yüksektir.

Ailesinde bu tip kalın bağırsak kanseri olanları yakın takip etmek gerekir. Bu takiplerde kalın bağırsakta kanser veya büyük bir polip tespit edilmedikçe ameliyat gereksizdir. Bu hastalar jinekolojik ve ürolojik açıdan ve meme kanseri yönünden de takip edilmelidir.

Hnpcc - Lynch Sendromu (Herediter Non-Polipozis Kolorektal Kanser) Tanı Yöntemleri ve Teşhisi

Düzenli yapılan kolon tetkikleri sayesinde bağırsakta görülen polipler kansere dönüşmeden çıkarılabilir ya da kanser mevcut ise erken evrede teşhis edilebilir. Bağırsağın düzenli taranması poliplerin ve kanserin teşhisi için tek yoldur. Bağırsağın incelenmesinde kullanılan iki ana yol vardır.

HNPCC hastalığından şüphelenilen bireylerin teşhisinde kullanılan en güvenilir yollardan biri kolonoskopi yapılmasıdır. Kolonoskopi tetkiki direkt gözle tüm kalın bağırsağın iç yüzeyini örten tabakanın (mukozanın) doğrudan incelemesine olanak tanır. Bu poliklinikte yapılabilen bir uygulamadır. Kalın bağırsağın ve rektumun iç yüzeyini örten tabakayı incelemeye yarar. Böylece polipin ve kanserin tanısı koyulabilir.

Kolonoskopi İşlemi

Kolonoskopi cihazı ile hastalığın tanısı koyulabildiği gibi, hastalıklı bölgeden parça almak (biyopsi yapmak) ve polipleri çıkarmak da mümkündür.

Diğer bir tanı yöntemi ise ilaçlı kalın bağırsak filmi çekilmesidir. İlaçlı kalın bağırsak filmi (çift kontrastlı baryumlu kolon grafisi), büyük polip ve kanserlerin tespit edilmesinde hemen hemen kolonoskopi kadar iyidir. Fakat küçük tümörler veya polipler için diğerleri (sigmoidoskopi, kolonoskopi) kadar etkin değildir. Teşhis için kolon grafisi ve sigmoidoskopinin birlikte yapılması, her ikisinin yalnız yapılmasından daha iyidir. Fakat kolonoskopi kadar iyi değildir.

HNPCC (Herediter Non-Polipozis Kolorektal Kanser) Hastalığında Aile Bireylerine Tarama Ne Zaman Yapılmalıdır?

HNPCC (herediter non polipozis kolorektal kanser) kalıtım yoluyla geçen bir hastalıktır. Bu nedenle hastaların birinci derece yakınlarında 20 yaşından itibaren her iki yılda bir tarama amaçlı kolonoskopi yapılması gerekir. HNPCC hastalığında gelişen bağırsak kanserleri genelde sağ kolonda yerleşim gösterdiği ve birden fazla bağırsak bölümünü aynı anda etkileyebileceği için tarama tetkiki olarak kalın bağırsağın tamamını incelemeye olanak sağlayan kolonoskopinin kullanılması gerekir.

HNPCC'li bireyler yumurtalık, rahim, mide, ince barsak, böbrek kanseri gibi diğer kanserlerin gelişimi yönünden de yüksek bir risk altındadır. HNPCC'li hastaların birinci derece akrabalarında kalın bağırsak (kolon) kanseri sıklığının 7 kat, meme kanseri sıklığının da 5 kat artmış olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle hastaların sadece bağırsak kanseri açısından değil diğer yandaş hastalıklar açısından da takip edilmesi gerekir.

Herediter Non-Polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC) - Lynch Sendromu Belirtileri

Belirti ve bulgular hastalığın şiddetine göre değişmektedir. Sadece bağırsakta polip olan vakalarda pek bir belirti ve bulgu yokken kanser gelişen vakalarda yerleştiği yere göre belirti ve bulgular değişiklik gösterir.

Kalın bağırsağın sağ tarafında (kalın bağırsağın başlangıç kısmında yani ince bağırsakla birleştiği bölgeye yakın bölgelerinde) yerleşen kanserlerde en sık görülen belirti dışkı ile birlikte gizli (fark edilemeyen) kan kaybıdır. Hastalar gözle fark edilemeyen bu kanamaya bağlı halsizlik, aşırı yorgunluk, eskisi gibi iş yapamama, nefes darlığı, çarpıntı, soluk görünüm şikayetleri ile doktora gelebilirler. Diğer önemli bir bulgu da bağırsak alışkanlıklarında değişikliktir. Zaman zaman kabızlık ve/veya ishal atakları olabilir. Bu dönemde karın ağrısı, şişkinlik, aşırı gaz bu bulgulara ek olarak ortaya çıkabilir.

Kalın bağırsağın sol tarafında (makata yakın kısımlarında) yerleşen kanserlerde sıklıkla kan ile karışık dışkılama şikayeti gözlenir. Hastalar dışkılama alışkanlıklarında değişiklikten ve sıklıkla kabızlıktan şikayet ederler. Dışkılama sonrası rahatlayamama, karın ağrısı, aşırı gaz ve şişkinlik diğer belirtilerdir.

Bu belirti ve bulgular aynı zamanda başka hastalıklarda da gözlenebilir. Bu nedenle kesin tanı için detaylı bir inceleme yapılması gereklidir. Karın ağrısı ve kilo kaybı genellikle hastalığın ileri evrede olduğunu gösteren geç belirtilerdir. Pek çok polip ve kanser belirti ve bulgu vermez. Bu nedenle hastalar, genelde doktora, hastalığın ileri evresinde başvurur.

Kalın bağırsak kanserinde görülen başlıca belirti ve bulgular şunlardır;

• Makattan kan gelmesi
• Dışkıya kan bulaşması
• Dışkılama alışkanlıklarında değişim
• Dışkının incelmesi
• İshal ve kabızlık atakları
• Anemi (kansızlık), halsizlik, devamlı yorgunluk
• Şişkinlik, aşırı gaz
• İzah edilemeyen kilo kaybı
• Karında uzun süreli (müzmin) ağrı-kramp olması
• Ağrılı dışkılama, dışkılama sonrası tam boşalamama hissi

Herediter Non-Polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC) - Lynch Sendromu Tedavisi

Kalıtsal kalın bağırsak kanserini önlemek için ameliyat ile bağırsağın tümünün çıkarılması gerekir.

Eğer erken tanı konulur ve tedavi edilirse hastaların %80-90'ı normal sağlığına kavuşur. Tanı, geç evrelerde konursa şifa şansı %50 veya altına düşer.

Kalın bağırsak kanseri teşhisi konmuş hastaların tedavisi için ameliyat gerekir. HNPCC'li hastalar için yapılması muhtemel ameliyat kanserin yerleştiği yere göre değişmektedir.

Total Kolektomi ve İleorektal Anastomoz

HNPCC hastalarında tüm kalın bağırsak bölgeleri kanser açısından risk oluşturduğu için kalın bağırsağın tümü çıkarılarak geride kalan rektumla ince bağırsak arasında devamlılık sağlanmasına total kolektomi - ileorektal anastomoz ameliyatı denir. Kalın bağırsağın son bölümü olan rektumun çıkarılmamasının nedeni hastanın dışkı kontrolünü daha iyi sağlamasına yardımcı olmaktır. Ameliyat sonrasında hastalar normal bağırsak alışkanlıklarına dönebilirler. Bu hastalarda geride bırakılan rektumun belli aralarla takip edilmesi ve polip - kanser gelişimi açısından bakılması gerekir.

Total Kolektomi ve İleoanal Pouch (Poş) Ameliyatı

HNPCC hastalarında tüm kalın bağırsak bölgeleri gibi kalın bağırsağın son kısmı olan rektumda hastalıktan etkilenmiş olabilir. Bu durumda tüm kalın bağırsak ve rektum birlikte çıkarılırken makat bölgesi (anüs) ve dışkı kontrolünü sağlayan kaslar (sfinkterler) korunur. Böylece ince bağırsak ile anal kanal arasında bağlantı kurulur ve hastalar normal yolla dışkılayabilirler. Bu ameliyatı yaparken ince bağırsak ile makat arasındaki dikiş hattı iyileşene kadar daha yukarı seviyeden bir ince bağırsak bölgesi karın duvarına ağızlaştırılır (torbaya alınır). Buna geçici ileostomi denir ve bu ince bağırsak ve makat arasındaki dikiş hattı iyileşince, ikinci bir ameliyat ile kapatılır. Bağırsağın tekrar karın içine alınması için yapılan ileostomi kapatılma ameliyatı genelde birinci ameliyattan 8-12 hafta sonra yapılır.

Protokolektomi ve Brooke İleostomi

Bu ameliyat genellikle makata çok yakın yerleşimli rektum kanseri hastalarında yada diğer ameliyatların sonuç vermediği hastalarda tercih edilmektedir. Hastaların tüm kalın bağırsağı, rektumu ve makatı (anüsü) birlikte çıkarılır. Makat bölgesi iptal edildiği için bu hastalarda ince bağırsak kalıcı olacak şeklide karın duvarına bağlanır. Buna kalıcı ileostomi (stoma) denir. Hastalar kalıcı olarak dışkılama işlemlerini karınlarına yapıştıracakları torbaya yaparlar.

Herediter Non-Polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC) - Lynch Sendromu Tarama Testleri

Tarama testlerinin hangisinin bireye daha uygun olacağı doktor ile konuşarak planlanabilir.

• Birkaç yakın akrabasında veya birkaç nesilde kolorektal kanser hikayesi olan insanlarda ve özellikle genç yaşta ortaya çıkan kanserlerde, genetik danışma alınmalı, HNPCC açısından genetik testler yapılmalıdır.
• Hastalıkla ilgili aile hikayesi olan insanlar, 20-30 yaşlardan başlanarak her 2 yılda bir, 40 yaşından sonra ise her yıl tercihen kolonoskopiyle incelenmelidir.
• Anne, baba, çocuk gibi yakın akrabalarında kolorektal kanser veya polip olan insanlarda benzer takip yapılmalıdır. Bu gruba giren kişilerde takibe, 40 yaşından önce veya hastalığı olan en genç yakın akrabasına tanı konan yaştan, 8-10 yıl önce başlanılmalıdır.

Herediter Non-Polipozis Kolorektal Kanser (HNPCC) - Lynch Sendromunda Hatırlanması Gereken Noktalar

• Kalıtsal kalın bağırsak kanseri içinde en sık gözleneni non-polipozis kolorektal kanserdir. Bu hastalık Herediter Non-polipozis Kolorektal kanser (HNPCC) veya Lynch Sendromu olarakta bilinir.
• Familyal (Ailesel) adenomatöz polipozis (FAP) sendromundan farklı olarak bu hastalarda yüzlerce polip oluşmaz. Fakat bu hastalıkta FAP’dan farklı olarak kalın bağırsakta bir kaç adet polip izlenebilir.
• Genetik bozukluk tanımlanmıştır. Hastalık bireyin çocuklarına belirgin geçiş gösterir.
• Ailesinde 50 yaş öncesinde kalın bağırsak kanseri veya HNPCC ilişkili kanser (yumurtalık (over), rahim (uterus), mide, ince bağırsak ve böbrek kanseri gibi.) görülen ve 3 veya daha fazla yakın akrabasında kalın bağırsak kanseri veya HNPCC ilişkili kanser (yumurtalık (over), rahim (uterus), mide, ince bağırsak ve böbrek kanseri gibi.) görülen kişilerde kalıtsal non-polipozis kolorektal kanser - HNPCC gelişebileceği düşünülmelidir.
• Kalıtsal non-polipozis kolorektal kanser grubuna giren kişilerde kalın bağırsağın birçok kısmında kanser olabilir. Buna ek olarak meme, mide, rahim (uterus), yumurtalık (over), ince bağırsak, böbrek ve idrar yolları kanserleri (HNPCC ilişkili kanserler) gözlenebilir.
• HNPCC hastalarının teşhisinde ve takibinde kullanılan en güvenilir yol kolonoskopidir.
• HNPCC kalıtsal (ırsi) bir hastalıktır. Hastaların ve aile bireylerin genetik danışmanlık alması yararlı olur.
• Eğer kanser, erken tanı konulur ve tedavi edilirse hastaların %80-90'ı normal sağlığına kavuşur. Tanı, geç evrelerde konursa iyileşme (şifa) şansı azalabilir.