Kalın Bağırsak Kanserlerinin Patolojik Değerlendirilmesi

Hastalıkların kesin tanısı için patolojik inceleme çok önemlidir. Özellikle kanser hastalığının ameliyattan sonraki tedavi planında patolojik tanı ve kanser evrelemesi çok önemlidir.

Kalın bağırsak kanserinin (kolon kanseri ve rektum kanseri) tedavisi için doktorunuz ameliyat ile hastalıklı olan bağırsak bölümünü ve çevresindeki lenfatik dokuyu çıkarabilir. Bu hastadan alınan dokuların daha sonraki tedavi planı açısından değerlendirilmesi gerekir. Bu çıkarılan dokular patoloji laboratuvarına gönderilir ve orada inceleme yapılarak hastalıkların kesin tanısı konulur.

Bu bölümde patoloji raporu hakkında bilgi verilecektir.

Patoloji Raporu Neleri İçermelidir?

Patoloji; hastalıklara yol açan nedenleri ve hastalıklı doku ve organlarda oluşan morfolojik (biçimsel, görüntüsel) değişiklikleri inceleyen bilim dalıdır. Patoloji kelimesi “hastalık bilimi” anlamını taşır.

Patoloji uzmanı (patolog); hastalıklı olduğu düşünülen doku ve organları çeşitli yöntemler kullanarak inceler ve hastalıklara tanı koymaya, hastalıkların tedavisini yönlendirmeye yönelik bilgiler vermeye çalışır. Değerlendirme sonuçlarını bir patoloji raporu haline getirir.

İyi bir patoloji raporu için ameliyatı yapan doktorun doldurduğu patoloji istem notu çok önem taşımaktadır. Patoloji doktoru istem kağıdında yazılan bilgi ile kendisine gönderilen dokuları değerlendireceği için bu istem notunun çok dikkatli doldurulması gerekir. Ameliyatı yapan doktorun hastanın yaşını, cinsiyetini, şikayetlerini, radyolojik bilgilerini, ameliyat ile çıkarılan organları, hastalığın olduğu bölgeyi tamamen çıkarıp çıkarmadığını istem kağıdında belirtmesi gerekir. Bu bilgiler ışığında patolojiyi değerlendiren doktorun iyi bir rapor hazırlaması mümkün olacaktır.

Genel olarak bir patoloji raporunda;

• Hastanın adı soyadı
• Yaşı
• Rapor numarası
• Örneğin alındığı tarih
• Raporlanma tarihi
• İncelenen örneğin alındığı bölge
• Örneğin dış görünüm (makroskopik) özellikleri (rengi, boyutu, sayısı gibi)
• Mikroskopik incelemede görülen özellikler
• Hastalık tanısı ve varsa tedaviyi şekillendirecek çeşitli bulgular yer almalıdır.

Kalın bağırsak kanseri için yapılan ameliyat ile kanserli olan bağırsak bölgesi çıkarılır ve değerlendirme için patoloji laboratuvarına gönderilir. Patoloji incelemesi 2 temel incelemeye dayanır ve her patoloji raporunda standart olarak bu iki incelemeye ait bulgular yer alır.

Makroskopik İnceleme

Patoloji incelemesinin ilk ve en temel basamağını oluşturur. Direkt olarak çıplak gözle patolog tarafından yapılan bir değerlendirmedir.

Kalın bağırsak kanseri nedeniyle çıkartılan bağırsak örneğinde makroskopik incelemede tümörün dış görünüm özellikleri, boyutu, bağırsak duvarında hangi katmanları tuttuğu, çevre dokulara yayılıp yayılmadığı tarif edilir. Mikroskopik inceleme için uygun olan bölgelerinden örnekler alınır ve sonrasında laboratuvar çalışanları tarafından bu örnekler mikroskopik incelemeye hazır hale getirilir.

Kalın bağırsakta yerleşen kanserler makroskopik özelliklerine göre şu şekilde sınıflandırılır;

Polipoid Tümörler

Bunlar bağırsak boşluğuna doğru karnıbahar şeklinde büyüyen tümörlerdir. Bunların erken dönemde bağırsak duvarını çepeçevre sarma eğilimleri az olduğundan tıkanıklık pek beklenen bir bulgu değildir. Bu tip tümörler çoğunlukla kalın bağırsağın çekum, çıkan kolon ve rektum olarak isimlendirilen bölümlerinde görülürler.

Ülseratif / Ülserovejetan Tümörler

Ortası çökük (ülsere) veya ortası çökük, kenarları kabarık (ülserovejetan) tümörlerdir. Bunlar bağırsak boşluğuna doğru büyümez, bağırsak duvarında derine doğru ilerler, krater şeklinde yara oluşturur. Sıklıkla kalın bağırsağın çekum bölümünde görülür.

Annüler Tümörler

Bunlar bağırsak boşluğuna doğru büyümeyip, bağırsak katları boyunca derine ilerleyen ve bağırsak duvarını çepeçevre sararak erken dönemde tıkanmaya neden olan tümörlerdir. Bu makroskopik görünüm en çok sol kolon tümörlerinde görülür.

Mikroskopik İnceleme

Mikroskop altında yapılan bu incelemede tümör tipi ve tümörün diferansiasyon derecesi (farklılaşma derecesi - grade) belirlenir. Diferansiasyon derecesi, tümörün seyri ile ilgili bilgi vermenin yanı sıra tedaviyi yönlendirmede de kullanılan bir kriterdir. Ayrıca tümörün bağırsak duvarındaki derinliği, çevre dokulara yayılım durumu, kan veya lenf damarlarına yayılım durumu, lenf bezlerine (düğümlerine) yayılım durumu değerlendirilir ve bunun sonucunda tümör evrelemesi yapılır. Evreleme tüm tümörlerde yapılması gereken, tümörün yaygınlık derecesini gösteren ve tedaviyi yönlendirmede çok önemli olan bir kriterdir.

Kalın bağırsakta en sık görülen tümör tipleri aşağıda belirtilmiştir;

Adenokarsinoma

Kalın bağırsak (kolon ve rektum) kanserlerinin büyük kısmı (~%95) adenokarsinomalardır. Mikroskopik incelemede tümörden tümöre değişebilen oranlarda bez yapıları oluşturdukları izlenir. Müsin salgısı oluşturabilirler. Adenokarsinomlar bez ve hücre yapılarına göre "Müsinöz Adenokarsinom" ve "Taşlı Yüzük Hücreli Adenokarsinom" diye de adlandırılırlar.

Yassı Hücreli Karsinoma (Skuamözkarsinoma)

Yassı epitel hücrelerinden oluşan ve kolonda nadir olarak görülen tümörlerdir.

Adenoskuamöz Karsinoma

Mikroskobik olarak adenokarsinoma ve yassı hücreli karsinoma mikroskopik özelliklerini bir arada içeren tümörlerdir. Oldukça nadir görülür.

Kalın bağırsak kanseri tanısının verildiği bir patoloji raporunda;

• Kanserin bağırsağın hangi bölgesinde olduğu
• Boyutu
• Makroskopik (dış görünüm) özellikleri
• Tümör tipi
• Tümör diferansiasyon derecesi (grade)
• Bağırsak duvarının hangi katmanlarını tuttuğu
• Kan ve lenf damarları yayılım durumu
• Lenf bezlerine (düğümlerine) yayılma durumu
• Ameliyat materyali bağırsak dışındaki komşu veya uzak organları da içeriyorsa bunlarda tümörün yayılma durumu
• “Cerrahi sınır” olarak tanımlanan, ameliyat materyalinin devamı hastada kalan sınır kısımlarında tümör olup olmadığı (cerrahi sınırların tümörsüz olması durumu, tümörün tümüyle çıkartıldığı anlamına gelir.)
• Tümör evresi belirtilmelidir.

Bağırsak Kanseri Evresi

Kalın bağırsak kanserleri, diğer kanserlerde olduğu gibi yayılma özelliğine sahiptirler. Bu özellikleri nedeniyle bu hücrelere kanser hücreleri denir. Kanser hücreleri geliştikleri doku içinde diğer normal hücreler yanında çoğalmaya başlarlar ve zamanla bu normal hücreleri kenara iterler. Hızla çoğalan bu hücrelerden bazıları asıl gelişmekte olduğu ana dokudan koparak vücutta serbestçe dolaşmaya başlarlar. Böylelikle kanser hücreleri vücudun başka yerlerine de sıçrayabilir. Bu olayların en az düzeyde olması iyi prognoza (hastalığın seyri) işaret eder.

Kolon ve rektum kanseri (kalın bağırsak kanseri), kolon ve rektum duvarı (kalın bağırsak duvarı) içinde büyüyerek bağırsak duvarını geçer. Duvarı geçen kanser hücreleri lenf bezlerine (vücudumuzu hastalıklardan koruyan bağışıklık sisteminde koruyucu bariyer görevi gören hücreler topluluğu), bağırsak komşuluğunda bulunan organlara ve dolaşımla uzak organlara yayılabilirler. Az miktarda yayılan tipler çok fazla yayılım gösterenlere göre daha iyi seyreder. Lenf bezlerinde kanser hücrelerinin bulunmaması iyi prognoza işaret ederken, lenf bezlerinde kanser hücrelerinin bulunması kötü prognozu gösterir.

Eğer kanser hücreleri diğer organlara yayıldı - sıçradı - ise buna metastaz denir. Örneğin kalın bağırsak kanserleri en sık karaciğer ve akciğere yayılabilir. Bu durum daha öncekilere göre daha olumsuz bir prognoza sahiptir.

Bağırsak Kanseri Nasıl Evrelenir?

Her ne kadar ameliyat öncesi yapılan fizik muayene ve tetkikler (filmler, biyopsi vs) bize evreleme ile ilgili bir bilgi verse de, asıl doğru evreleme ameliyat ile çıkarılan dokunun patolog (dokuları inceleyen doktor) tarafından incelenmesi sonucunda yapılabilir. Patolog çıkarılan kanserli dokuyu direkt çıplak göz ve mikroskop altında değerlendirerek kanser hücrelerinin en uzak nerelere kadar yayıldığını en doğru şekilde bildirir.

Patolojik Evreleme

Kalın bağırsak kanserinin evrelenmesinde 3 farklı sınıflama kullanılır;

1. Dukes Sınıflaması
2. Astler - Coller Sınıflaması
3. Tnm Sınıflaması

Bu sınıflamaları tanımlamadan önce kalın bağırsak duvarının tabakalarını gözden geçirelim.

Kalın bağırsak duvarı 4 tabakadan oluşur;

1. Tüm sindirim kanalında olduğu gibi kalın bağırsak boşluğu iç yüzeyini de “mukoza” olarak isimlendirilen örtü tabakası döşer. Bu tabaka besin maddelerinin sindirimi ve kana emilmesi işlevini yapar.
2. Mukoza altında “submukoza” olarak isimlendirilen, kan ve lenf damarlarından zengin tabaka bulunur.
3. Submukoza altında kas tabakası bulunur. Besin maddelerinin ileri doğru hareket ettirilmesini sağlar.
4. Bağırsak duvarının en dış kısmında seroza tabakası bulunur. Seroza tabakası bağırsağın dış yüzeyini kaplar ve bu yüzey düzgündür. Bu bağırsakların karın boşluğu içinde birbirine yapışmasını engeller ve bağırsaklar bir düzen içinde çalışır. Kalın bağırsağın son bölümü olan rektumun makata yakın bölümlerinde dış yüzeyi kaplayan bir seroza tabakası bulunmaz.

Basit olarak;

• Kanser bağırsak duvarı içinde sınırlı ise EVRE I
• Kanser tüm bağırsak duvarını - tabakalarını - aştı ise EVRE II
• Kanser lenf bezlerine - nodlarına - yayıldı ise EVRE III
• Kanser uzak organları tuttu ise EVRE IV

Evre I ile Evre IV arasında evrelendirme yapılır. Evre I başlangıç aşamasında hastalığa işaret ederken Evre IV yayılmış kanser anlamına gelir.

1. Dukes Sınıflaması

• A evresinde kanser; kalın bağırsak duvarında sınırlıdır. Bağırsak duvarını aşmamıştır.
• B evresinde kanser; bağırsak duvarını aşmıştır fakat bölgesel lenf bezlerine (düğümlerine) yayılmamıştır.
• C evresinde kanser; bölgesel lenf bezlerine (düğümlerine) yayılmıştır.

2. Astler - Coller Sınıflaması

Dukes sınıflamasından esinlenilerek yapılmıştır.

• A: Kanser mukozada sınırlıdır.
• B1: Kanser bağırsak duvarının kas tabakasını tutmuş fakat lenf bezlerine (düğümlerine) yayılmamıştır.
• B2: Kanser bağırsak duvarını aşmış fakat lenf bezlerine yayılmamıştır.
• C1: Kanser bağırsak duvarını aşmamıştır fakat lenf bezlerine yayılmıştır.
• C2: Kanser bağırsak duvarını aşmış ve lenf bezlerine yayılmıştır.
• D: Uzak organ metastazı.

3. Tnm Sınıflaması

• T: Primer Tümör
  • Tx: Yayılım derinliğinin belirlenemediği durumlar.
  • Tis: Tümör karsinoma in-situ aşamasındadır.
  • T1: Kanser submukozaya ulaşmıştır.
  • T2: Kanser kas tabakasına ulaşmıştır.
  • T3: Kanser tüm bağırsak duvarı katlarını tutarak dışarı çıkmış ve çevre yağ dokusuna geçmiştir.
  • T4: Kanser karın zarına veya çevre organlara yayılmıştır.
• N: Bölgesel lenf bezi tutulması.
  • Nx: Lenf bezi tutulumu değerlendirilememiştir.
  • N0: Lenf bezi tutulumu yoktur.
  • N1: Lenf bezlerinden 1-3 lenf bezine metastaz vardır.
  • N2: 4'ten fazla lenf bezine metastaz vardır.
  • N3: Aynı isimli ana damar yatağı boyunca yer alan lenf bezine metastaz vardır.
• M: Uzak organ yayılımı
  • Mx: Uzak metastaz değerlendirilmemiştir.
  • M0: Bilinen uzak organ metastazı yoktur.
  • M1: Kanser uzak organlara yayılmıştır.

Kalın Bağırsak Kanserinin Detaylı Sınıflaması